Datos personales
Edad	Menos de 20 Entre 20/30 años Entre 30/40 años Entre 40/60 años
Sexo	Hombre Mujer
Tipo de cabello
Según su forma	Liso Ondulado Lanoso
Según su color	Negro Castaño Rubio Pelirrojo
Estado del cuero cabelludo
Según su aspecto	Piel grasa moderada Piel grasa intensa Piel seca Piel seca cuarteada Piel normal
Motivo de la consulta
Esta sección del formulario pone en sus manos la posibilidad de realizar un diagnostico , así como una consulta ON LINE.
Caspa	Seca Grasa
Grasa	Moderada Intensa
Caída	Lenta Rápida
Evolución de la alopecia
Según la zona	Frontal Coronilla Ambas
Características de la alopecia
Según el tipo	Generalizada Localizada Ambas
(Para obtener información sobre los diferencias procesos, por favor consulte brevemente la página de preguntas más frecuentes)
Alopecias generalizadas
Tipos	Alopecias difusas Alopecia androgénica
Alopecia difusa: Se produce una pérdida de pelo que en la región centroparietal, manteniendo la línea implantación frontal. Alopecia androgénica: Este proceso es paulatino desde la juventud y empieza con un paulatino retroceso en forma triangular del pelo y claros en coronilla.
Alopecias localizadas
Tipos	Asociada a otras lesiones cutáneas Alopecia areata Alopecias cicatrizal Alopecia traumática
Prescripción directa
Por favor, elija una de las opciones de prescripción directa cuando Ud.conozca su patología, de no ser así, rellene las diferentes opciones del test dejando estas sin seleccionar.
Caspa	Pitiriasis simple Pitiriasis esteatoide
Grasa	Seborrea real Seborrea aparente
Alopecias generalizadas	Alopecia difusa Alopecia andrógena
Alopecias localizadas	Asocida a otras lesiones cutáneas Alopecia areata Alopecias cicatriz Alopecia traumática